岡山市ＬＰガス料金高騰対策支援事業費助成金の交付を受けたいので、岡山市ＬＰガス料金高騰対策支援事業費助成金交付要領（以下、「交付要領」という。）第５条により、関係書類を添えて下記のとおり助成金の交付を申請します。
　なお、交付要領「別記１」、「別記2」、「別記4」の誓約事項、「別記3」の同意事項を遵守できなかった場合は、交付決定後であっても補助金の一部又は全部が受給できなくなることに加え、液化石油ガス法に基づく処分等又は事案の公表の対象や、債権回収、賠償請求の実施又は刑事告発等の法的措置の対象となる場合があることに同意の上、申請いたします。

岡山市ＬＰガス料金高騰対策支援事業費助成金交付要領.pdf

WEBフォームから申請を希望される方は、交付要領の別記１～別記4をご確認の上、以下にすべてにチェックをいれ、「同意する」にチェックをいれてください

• 以下の別記１「不正な助成金の交付の申請防止に係る誓約事項」を確認しました。
  
  別記１:「不正な助成金の交付の申請防止に係る誓約事項」
  当事業所は、助成金の申請にあたり、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
  
  （１）当事業所は、協会の求めに応じ、適切なＬＰガス料金値引きを実施及びその帳票等の提出に協力します。
  （２）当事業所は、当方の帰責の有無に関わらず、不正な助成金申請に該当する可能性があると協会が判断する場合は、その調査が完了するまで
  　　　当該助成金申請金額の戻入または支払い保留等が発生することについて同意します。
  （３）当事業所は、上記に該当する他、不正な助成金申請及び受給が発生しないよう、市及び協会の求めに応じて、調査や不正防止措置に協力する
  　　　ことに同意します。
  （４）当事業所は、架空の申請や水増し報告等の不正請求（※１）、不適切な行為（※２）等は行いません。
  　　　※１：架空の申請や水増し報告等の不正請求
  　　　　　　偽りその他不正の行為（詐欺、脅迫、贈賄その他の刑法（明治 40 年法律第 45 号）各条文に規定するものをいう。）に触れる行為の他、
  　　　　　　刑法上の犯罪を構成するに至らない場合であっても、故意に申請又は報告情報等に虚偽の記入を行い又は偽りの証明を行うことにより、
  　　　　　　本来受けることができない金銭の支払いを受け、又は受けようとすること。
  　　　※２：不適切な行為
  　　　　　　① 補助金相当分をあらかじめ単価に上乗せする等、本来の価格が不適切に設定されていること
  　　　　　　② 支援対象期間に合わせた値上げを故意的に行うこと
  　　　　　　③ 価格について、助成金による値引きの事実を記載せずに営業資料の料金表示に用いること
  
  


• 以下の別記２「反社会的勢力排除に係る誓約事項」を確認しました。
  
  別記２「反社会的勢力排除に係る誓約事項」
  当事業所は、助成金の交付の申請をするに当たって、また、助成事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
  
  （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。第２条第２号に規定する
  　　　暴力団をいう。以下同じ。）
  （２）暴力団員（暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
  （３）暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴力的不法行為等を行うおそれがあるもの又は
  　　　暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以下同じ。）
  （４）暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、暴力団準構成員若しくは元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を
  　　　行う等暴力団の維持若しくは運営に積極的に協力し若しくは関与するもの又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し、暴力団の維持
  　　　若しくは運営に協力している企業をいう。）
  （５）総会屋等（総会屋その他企業を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
  （６）社会運動等標ぼうゴロ（社会運動若しくは政治活動を仮装し、又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、
  　　　市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
  （７）特殊知能暴力集団等（暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的な繋がりを有し、構造的な不正の中核となっている集団
  　　　又は個人をいう。）
  （８）前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
  　　　イ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること
  　　　ロ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること
  　　　ハ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること
  　　　ニ 前各号に掲げる者に資金等を供給し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
  　　　ホ その他前各号に掲げる者と役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に
  　　　　 実質的に関与している者）が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること
  
  


• 以下の別記３「ＬＰガスの販売事業者の提供する個人情報等の取扱いに係る同意事項」を確認しました。
  
  別記３「ＬＰガスの販売事業者の提供する個人情報等の取扱いに係る同意事項」
  当事業所は、助成事業への応募及び助成金の交付の申請にあたり、以下の事項を確認し同意します。
  協会は、本助成事業の実施に必要な範囲で、ＬＰガスの販売事業者が提供する個人情報を取り扱うものとします。なお、協会は、ＬＰガスの
  販売事業者が提供する情報を事業の終了後５年間保存し、協会の業務に必要な範囲内で自ら使用すること及び第三者等に提供することができます。
  また、協会及び岡山市は、ＬＰガスの販売事業者が提供する情報について、統計的に処理したデータを公表することがあります。
  
  


• 以下の別記４「助成金対象である一般消費者等に係る誓約事項」を確認しました。
  
  別記４「助成金対象である一般消費者等に係る誓約事項」
  当事業所は、助成金の交付の申請をするに当たって、また、助成事業の実施期間内及び完了後においては、助成金対象である一般消費者等について
  下記のいずれにも該当することを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、
  異議は一切申し立てません。
  
  （１） 岡山市内でＬＰガスを消費する一般消費者等で、市内に値引きの対象となるメーター を有していること。
  （２） 国又は地方公共団体により管理等が行われている施設（※３）ではないこと。
  　　　※３：国又は地方公共団体が設置者であっても、入居者や施設の利用者が直接ＬＰガス料金を負担している場合は除く。